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Le 31 décembre 2019, l’OMS a été alertée de l’apparition de plusieurs cas de pneumonie d’origine inconnue dans la ville de Wuhan (Chine). Le 7 janvier 2020, les autorités chinoises ont déterminé que ces cas étaient provoqués par un nouveau coronavirus, provisoirement baptisé « 2019-nCoV ».

Les coronavirus (CoV) forment une grande famille de virus à l’origine de maladies allant du simple rhume à des affections plus graves. Un nouveau coronavirus (nCoV) est une nouvelle souche qui n’avait pas encore été décelée chez l’être humain.

Les pays du monde entier ont renforcé leur surveillance pour pouvoir diagnostiquer rapidement les nouveaux cas de 2019-nCoV. Depuis, d’autres personnes infectées par ce virus ont été identifiées en Chine, et des cas ont été importés dans d’autres pays, y compris dans la Région européenne.

Conformément au Règlement sanitaire international (2005), les pays de la Région européenne sont encouragés à poursuivre leurs préparatifs pour le cas où ce nouveau virus serait importé. L’OMS a publié des recommandations pour tous les pays, notamment sur la manière de surveiller les cas de maladie, de tester des échantillons, de soigner les patients, de lutter contre les infections dans les centres de santé, de maintenir des approvisionnements adéquats et de communiquer avec la population.

Sur la base des informations actuellement disponibles, l’OMS ne recommande aucune restriction aux déplacements ou aux échanges commerciaux. Parmi les recommandations standard pour éviter la propagation de l’infection chez les personnes se déplaçant dans les zones touchées ou au départ de celles-ci, il est conseillé de se laver les mains régulièrement, de couvrir sa bouche et son nez en cas de toux et d’éternuements et d’éviter tout contact étroit avec les personnes présentant des symptômes de maladie respiratoire.

Coronavirus : Karine Lacombe contre Didier Raoult

Karine Lacombe, professeur de médecine et infectiologue, vient de remplacer Michel Cymes comme correspondante scientifique télévisuelle. Elle officie à TF1 pour nous informer sur le déroulement de la crise du Covid 19.
Tout juste promue, elle est montée au créneau contre le désormais célèbre professeur Didier Raoult, le mousquetaire français qui vient de promouvoir la chloroquine, substance efficace et peu chère et dont les effets indésirables sont bien maîtrisés, la seule alternative viable dans l’urgence thérapeutique actuelle.
Karine Lacombe, estime que « ce qui se passe à Marseille est absolument scandaleux (...) C’est en dehors de toute démarche éthique. »
Elle est intervenue sur le cas d’un patient testé négatif au coronavirus sur lequel le traitement à la chloroquine fut un échec. Mais Didier Raoult confirme son traitement uniquement sur les patients positifs.
Ce discours à charge de Karine Lacombe n’est pas si étrange, malgré le respect que nous devons avoir pour son parcours professionnel, si on considère sa collaboration avec les laboratoires internationaux.

Le ministre de la Santé Olivier Véran a autorisé des essais cliniques pour des traitements potentiels avec la chloroquine. Devant tant de polémiques, il précise sur l’avis du Haut conseil de santé, que le recours à la chloroquine serait « strictement encadré et que cette molécule ne devait être utilisée que dans le cadre hospitalier »

Karine Lacombe, L’INSERM et le vaccin :

Karine Lacombe a été membre de L’INSERM dirigé alors par Yves Lévy, le mari d’Agnès Buzyn, et L’INSERM est favorable à la méthode CRISPR pour élaborer un vaccin alors que le professeur Raoult réalise des cultures de bactéries. On peut donc supposer qu’elle est en désaccord avec la méthode Raoult puisque Yves Lévy et Agnes Buzyn était opposés à la création de l’unité de Marseille : les 160 millions octroyés à Didier Raoult pour monter son unité de recherche sont autant d’argent qui ont échappé à l’INSERM.

Karine Lacombe : « Beaucoup de temps et d’argent ont été investis afin de produire un vaccin contre le covid-19. On est raisonnablement optimiste d’y arriver raisonnablement vite »
Mais un vaccin ne se fabrique pas dans l’urgence et risque de ne pas avoir le succès attendu si un traitement efficace se profile avant lui...

Conflit d’intérêt

Dans sa déclaration publique d’intérêt obligatoire pour exercer son métier, Karine Lacombe mentionne les sommes touchées lors de ses interventions auprès des laboratoires.

1 - Le ténofovir a obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le VIH sous le nom de Viread. Cet analogue nucléotidique, apparenté à l’Adéfovir, appartient comme l’Adéfovir aux phosphonates de nucléosides acycliques. Comme lui, il permet le contrôle de la multiplication virale B avec une absence de mutation induite dans l’ADN polymérase et un risque, quoique rare, de néphrotoxicité tubulaire
Lacombe K, Gozlan J, Boelle PY, Serfaty L, Zoulim F, Valleron AJ, et al. Long-term hepatitis B virus dynamics in HIV-hepatitis B virus-co-infected patients treated with tenofovir disoproxil fumarate. AIDS 2005 ; 19 : 907-15.

Laboratoire Gilead, somme perçue : 15 000 euros

2 - Bristol-Myers Squibb 10000 euros perçus sur 5 ans

3 - ABB VIE 3000 euros perçus sur 5 ans

4 - Laboratoire Janssen
3000 euros perçus sur 5 ans.

La conclusion est claire, Karine Lacombe se pose en concurrente de Didier Raoult.

La pneumonie communautaire sévère est définie comme une pneumonie acquise en milieu extrahospitalier nécessitant une prise en charge dans une unité de soins intensifs. Des scores cliniques comme «l’ATS modified rule» peuvent aider le praticien à reconnaître rapidement les patients nécessitant une prise en charge de médecine intensive. Les éléments prouvés diminuant la mortalité comportent l’administration précoce d’antibiotiques, en privilégiant probablement une association comportant un macrolide, ainsi qu’une prise en charge rapide et spécialisée de l’état de choc et de l’insuffisance respiratoire. La pneumonie communautaire sévère est grevée d’une mortalité importante à court et à long termes dont les causes sont partiellement comprises.
Une pneumonie réfractaire est une situation clinique fréquente. Une analyse systématique permet de réviser le diagnostic différentiel , le traitement, les évolutions clinique et radiologique attendues. Après réévaluations radiologique et microbiologique, une bronchoscopie avec LBA permettra une documentation microbiologique et cytologique afin de préciser le diagnostic.

Introduction

La pneumonie communautaire ou pneumonie acquise en communauté (PAC) est définie comme une infection aiguë du parenchyme pulmonaire acquise en milieu extrahospitalier ou survenant dans les 48 heures suivant l’admission du patient.¹ Une PAC est considérée comme sévère lorsqu’elle nécessite une prise en charge dans une unité de soins intensifs.² L’incidence annuelle de la pneumonie communautaire est estimée à 5-11 cas/1000 habitants.¹ Environ 10% des patients nécessitent une hospitalisation et de ce groupe, 10 à 35% sont admis dans un service de réanimation.^2,3 La mortalité de ces patients oscille entre 25 et 50%.⁴

L’objectif de cet article est de revoir les éléments d’importance pour le clinicien à travers une série de questions pratiques ayant trait à la prise en charge des PAC sévères.

Comment reconnaître une pneumonie sévère ?

Répondre à cette interrogation revient à poser la question : «quel patient admettre aux soins intensifs ?» Certains patients présentent d’emblée une indication claire (telle que l’état de choc ou l’insuffisance respiratoire grave) à une admission aux soins intensifs. La situation est plus complexe lorsqu’il s’agit de prédire le risque d’évolution d’une pneumonie «standard» en une pneumonie sévère. Cette aggravation survient typiquement dans les premières 72 heures suivant l’admission et peut concerner jusqu’à 45% des patients.⁵ Cet élément est d’importance car le patient transféré secondairement aux soins intensifs voit sa mortalité et sa durée de séjour hospitalier doubler par rapport aux mêmes patients hospitalisés initialement aux soins intensifs.⁵ Les éléments à disposition du clinicien sont les suivants.

Anamnèse et examen clinique

L’anamnèse ne permet pas à elle seule d’identifier le patient à risque d’une PAC sévère, bien qu’elle aide parfois à préciser l’étiologie de la pneumonie. Une attention particulière sera dévolue à la recherche de comorbidités, car on estime que 50% des décès des patients présentant une pneumonie communautaire sont en lien avec ces dernières.^6,7 Le diagnostic clinique repose sur l’association de signes généraux et spécifiques pouvant former un tableau de sévérité très diverse. La toux demeure le symptôme le plus fréquent. Les patients âgés ne présentent souvent pas le tableau classique avec fréquemment des troubles digestifs ou neurologiques au premier plan.¹ Les principales indications à l’admission en soins intensifs de patients présentant une pneumonie étant l’insuffisance respiratoire (hypoxémie sévère et/ou hypercapnie) et la compromission hémodynamique (état de choc),^1,2 le clinicien sera attentif aux signes cliniques y relatifs, surtout si le patient présente des comorbidités cardiaques ou pulmonaires.¹

Scores cliniques

Les scores classiques de pneumonie (Pneumonia Severity Index (PSI)⁸ ainsi que le CURB 65)⁹ permettent d’estimer le degré de gravité d’une pneumonie et sa mortalité, mais pas de prédire le recours à la nécessité d’un traitement de soins intensifs. Historiquement, ces scores ont été développés afin d’aider le clinicien à choisir entre le traitement ambulatoire ou stationnaire de son patient.¹⁰ La problématique de leur utilisation dans la détermination de l’orientation intrahospitalière d’un malade est illustrée par le fait que leur utilisation stricte peut aboutir à :

• une sous-estimation importante de la gravité d’une pneumonie chez un patient jeune sans comorbidité (sensibilité insuffisante du score) ;

• une surestimation importante de la gravité d’une pneumonie chez un patient très âgé aux multiples comorbidités (spécificité insuffisante du score).

C’est pourquoi, ces dernières années, différents outils visant à déterminer la nécessité d’un séjour en soins intensifs ont été validés et comparés dans la littérature.¹ A ce jour, il n’existe pas de score à lui seul suffisamment performant et validé pour déterminer le lieu d’hospitalisation d’un patient. Le score ATS modifié¹¹ demeure cependant le meilleur pour répondre à la question de savoir si un patient a besoin de soins intensifs (sensibilité de 95%, spécificité de 73%, valeur prédictive positive de 54% et valeur prédictive négative de 98%).^1,12 Les différentes composantes de ce score sont résumées dans le tableau 1.

Tableau 1

Critères modifiés de l’Infectious Diseases Society of America – American Thoracic Society 2007 ou «ATS modified rule»11

Critères majeurs • Choc septique • Nécessité d’une ventilation mécanique Critères mineurs • Tension artérielle systolique < 90 mmHg • Pneumonie multilobaire (> 2 lobes) • PaO2/FiO2 ≤ 250 Si ≥ 1 critère majeur ou ≥ 2 critères mineurs (à l’admission ou au cours de l’hospitalisation) : sensibilité de 95%, spécificité de 73%, valeur prédictive positive de 54% et valeur prédictive négative de 98% d’une hospitalisation aux soins intensifs.

 

Laboratoire

La leucopénie, la leucocytose et la thrombocytopénie sont connues de longue date comme étant des facteurs pronostiques de mauvaise évolution.⁷ La procalcitonine tout comme le BNP (brain natriuretic peptide) évoluent parallèlement à la gravité des scores mais ne permettent pas de prédire le développement d’un sepsis sévère.⁷ L’évolution de la troponine est parallèle à l’hypoxémie, mais, comme les autres dosages, elle ne prédit pas la nécessité d’un recours aux soins intensifs.⁷ La mesure de la charge bactérienne (en nombre de copies bactériennes/ml) dans le sang a été démontrée comme étant hautement prédictive du risque de survenue d’un état de choc et de mortalité.⁷ La difficulté technique de l’examen réside dans l’obtention d’une extraction efficace de l’ADN bactérien dans les quelques millilitres de sang de l’hémoculture à cause des nombreux éléments perturbant l’analyse (ADN humain des leucocytes, hémoglobine, etc.). Ces éléments expliquent pourquoi ces dosages ne sont pas encore couramment disponibles. Pour le pneumocoque, les examens par PCR (polymerase chain reaction) dans le sang semblent également prometteurs : la rapidité du résultat (environ trois heures) offre la sensibilité à la pénicilline en prime.⁷

Quel est l’agent causal de la pneumonie ?

Les revues ayant investigué les étiologies diagnostiques des patients présentant une PAC sévère ont retrouvé un germe dans environ 60% des cas, l’infection étant polymicrobienne chez 17% des patients.¹ Les organismes les plus communément retrouvés sont :

• le Streptococcus pneumoniae 15-46% ;

• la Legionella species 0-23% ;

• les Staphylococcus aureus 0-22% ;

• l’Haemophilus influenzae 0-14% ;

• les bacilles gram négatifs 4-25%.

Comme pour les pneumonies communautaires non sévères, le pneumocoque demeure la principale cause de complications et d’issues fatales. En fonction de certaines circonstances, d’autres étiologies peuvent être premièrement évoquées (tableau 2).

Tableau 2

Etiologie bactérienne particulière d’une pneumonie communautaire sévère selon les circonstances cliniques1

Alcoolisme chronique S. pneumoniae, bacilles gram négatifs, anaérobes COPD S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella Mauvaise hygiène dentaire Anaérobes Broncho-aspiration Anaérobes, bacilles gram négatifs, pneumonie chimique Grippe récente S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae Antibiothérapie récente Pneumocoques résistants*, P. aeruginosa, bacilles gram négatifs Patient institutionnalisé S. pneumoniae (y compris les formes résistantes), S. aureus (y compris les formes méthicilline résistantes), H. influenzae, bacilles gram négatifs, anaérobes, M. tuberculosis VIH S. pneumoniae, H. influenzae, Samonella, cytomégalovirus, Cryptococcus,P. jiroveci, anaérobes, M. tuberculosis Oiseaux Chlamydophila psittaci, Cryptococcus neoformans, H. capsulatum Animaux de la ferme Coxiella burnetti (fièvre Q) Lapins Francisella tularensis Voyage au sud-ouest des Etats-Unis Coccidioides immitis

 

Quel est le diagnostic différentiel à évoquer ?

Certaines pathologies peuvent «mimer» une PAC sévère, notamment :

• une pneumopathie organisée cryptogénique (COP) ;

• une pneumonie à éosinophiles ;

• une pneumonie d’hypersensibilité ou une alvéolite allergique ;

• une pneumonie médicamenteuse ;

• une tumeur pulmonaire ;

• une pneumopathie actinique ;

• une tuberculose ;

• une vasculite pulmonaire ;

• un infarctus pulmonaire ;

• un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA ou ARDS en anglais) ;

• des atélectasies.

Quels examens microbiologiques effectuer ?

Les patients présentant une PAC sévère devraient avoir les examens suivants :

• des hémocultures ;

• des antigènes urinaires pour L. pneumophila et S. pneumoniae ;

• des cultures d’expectorations ;

• une culture d’aspirations bronchiques ou mini-lavage broncho-alvéolaire chez les patients intubés ;

• un test VIH ;

• un frottis nasal pour la grippe en période hivernale ;

• selon les circonstances : des sérologies pour Legionella, Chlamydia, mycoplasme.

Quels antibiotiques choisir ?

Toute couverture inadéquate d’antibiotiques augmente la mortalité des patients présentant une PAC. Le choix empirique s’effectuera en fonction des résistances locales et des germes évoqués en fonction des diverses situations cliniques (tableau 2). Pour le traitement de la PAC sévère, une combinaison comportant un macrolide a été régulièrement rapportée comme associée à un meilleur pronostic vital. Cet élément ne figure pas dans les guides de pratique clinique parce que les études effectuées sont rétrospectives et que quelques travaux (minoritaires et de petite taille) n’ont pas démontré de bénéfice de survie. Malgré l’absence de recommandation officielle, il existe un fort rationnel qui devrait, sur la base de l’évidence actuelle et dans l’attente d’études prospectives, inciter le clinicien à choisir une bithérapie comportant un macrolide (associé dans la majorité des cas à une céphalosporine de deuxième/troisième génération ou à une aminopénicilline) lors du traitement d’une pneumonie sévère.⁷

Comment prendre en charge le patient au cabinet, aux urgences puis aux soins intensifs ?

Il est important de rappeler qu’une prise en charge précoce du sepsis sévère et du choc septique diminue la mortalité.¹ De plus, tout retard d’administration d’antibiotiques lors de la survenue d’un sepsis sévère ou d’un choc septique se solde par une augmentation de la mortalité d’environ 8% par heure.¹³ Ceci est également vrai pour les patients atteints de PAC sévère.¹ L’état de choc (septique) et la nécessité d’un support ventilatoire demandent une prise en charge urgente et spécialisée.⁷ Lors d’un choc septique, le protocole d’E. Rivers a démontré qu’en appliquant un algorithme visant à rétablir une pression de perfusion et une oxygénation adéquates des organes dans un délai de six heures, on peut sauver une vie pour six patients traités.¹⁴

La nécessité d’une ventilation mécanique soulève la question de la place de la ventilation non invasive (VNI). Cette dernière a démontré diminuer la mortalité chez les patients avec bronchopneumopathie chronique obstructive ou immunosupprimés qui présentent une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë.¹⁵ Le clinicien gardera cependant à l’esprit que chez les patients sans comorbidités pulmonaires préexistantes, la survenue d’une PAC sévère aboutit à une ventilation invasive chez environ deux tiers des malades.¹⁶ En conséquence, une réponse non satisfaisante ou un épuisement sous VNI doit rapidement faire évoquer la nécessité d’une intubation trachéale. Dans ce cas de figure, on appliquera une ventilation dite «protectrice» dont le principe général est de limiter le volume courant à 6 ml/kg de poids idéal puis de régler la PEEP (positive end-expiratory pressure) en visant des pressions de plateau à des valeurs ≤ 28-30 cmH2O.¹⁷ La fréquence respiratoire est réglée en visant une normocapnie sans dépasser la fréquence de 30-35 par minute, ni générer de PEEP intrinsèque, quitte à tolérer l’hypercapnie dans ces cas de figure.

Quels autres traitements évoquer ?

Les points suivants devraient être évoqués dans la suite de la prise en charge en milieu intensif :¹⁸

• une durée de l’antibiothérapie adaptée à l’évolution clinique ;

• une approche conservatrice de l’administration intraveineuse de liquides ;

• un contrôle de la glycémie visant des valeurs entre 5-10 mmol/l ;

• l’administration d’une prophylaxie de l’ulcère de stress ;

• l’administration d’une prophylaxie thromboembolique ;

• l’établissement d’un seuil transfusionnel de 70 g/l d’hémoglobine ;

• discuter l’administration d’hydrocortisone chez le patient en état de choc réfractaire ;

• discuter l’administration de protéine C activée chez le patient présentant un risque de décès (score Apache II > 25) et aucune contre-indication au traitement.

Quel est le pronostic d’un patient présentant une pneumonie acquise en communauté sévère ?

A court terme, ce sont les comorbidités et principalement le degré d’indépendance avant la survenue de la PAC qui conditionnent le devenir des patients : si la mortalité à 30 jours et à un an est de 11 et de 27% respectivement, elle monte à 39 et 48% si les patients étaient grabataires avant l’admission.¹⁹ Mais la survenue d’une PAC a également des conséquences à long terme. Plusieurs travaux ont démontré un risque de mortalité accru perdurant en tout cas deux à cinq ans chez les patients ayant présenté une PAC. Les causes de cette surmortalité demeurent partiellement élucidées, bien que certains éléments suggèrent qu’elle soit due à une étiologie cardiovasculaire.⁷

Conclusion

La PAC sévère est grevée d’une mortalité importante à court et à long termes. Le clinicien doit être capable de reconnaître le patient nécessitant une prise en charge de médecine intensive en portant une attention particulière aux comorbidités tout en faisant appel au sens clinique et à des scores comme «l’ATS modified rule». L’administration d’antibiotiques, en privilégiant une association comportant un macrolide doit être précoce, après la prise d’hémocultures. L’état de choc et l’insuffisance respiratoire demeurent les deux causes principales d’admission aux soins intensifs et nécessitent une prise en charge rapide et spécialisée.

La pneumonie communautaire sévère est définie comme une pneumonie acquise en milieu extrahospitalier nécessitant une prise en charge dans une unité de soins intensifs. Des scores cliniques comme «l’ATS modified rule» peuvent aider le praticien à reconnaître rapidement les patients nécessitant une prise en charge de médecine intensive. Les éléments prouvés diminuant la mortalité comportent l’administration précoce d’antibiotiques, en privilégiant probablement une association comportant un macrolide, ainsi qu’une prise en charge rapide et spécialisée de l’état de choc et de l’insuffisance respiratoire. La pneumonie communautaire sévère est grevée d’une mortalité importante à court et à long termes dont les causes sont partiellement comprises.

À quelles difficultés la France se heurte-t-elle pour appliquer le modèle Chinois ? Le confinement seul est-il utile ? Le gouvernement français devra-t-il prendre de nouvelles mesures quitte à priver un peu plus les citoyens de certaines libertés ?

Stéphane Gayet : Le confinement tel qu'il a été décidé et appliqué est judicieux. C'est une mesure utile. Mais là encore, les Français ont pour habitude de se singulariser par leur scepticisme et leur indiscipline ; ils savent tout mieux que les autres ; il est vrai que, à nouveau, la communication des autorités de santé n'a pas été à la hauteur ; il est navrant de devoir le dire. Il y a eu trop de flottements, d'imprécisions, de manques de pédagogie et d'incohérences. Car, contrairement à une notion communément admise, l'hygiène n'est pas la propreté et elle nécessite un savoir scientifique et technique, ainsi que beaucoup de réflexion.

L'hygiène, c'est compliqué, c'est plein de nuances et la pédagogie doit y être mûrement réfléchie et mise en œuvre. Il y a eu trop de ratés de communication, sans parler d'une infantilisation qui est une réalité. 

Les mesures réglementaires de confinement sont adaptées, mais difficiles à faire respecter, car les Français sont beaucoup trop indisciplinés et nous n'avons plus l'habitude d'un état de droit fort. Le niveau de confinement qui a été décidé est sans doute juste ; il ne devrait pas être nécessaire de le durcir ; mais la grande difficulté va se situer dans le choix de sa durée et les modalités de sa levée.

Quand on voit ce qui se passe en France avec l'épidémie CoVid-19 et que l'on s'essaie à une comparaison avec la Belgique, l'Allemagne, la Hollande…, on comprend que cette épidémie est venue jeter un pavé dans la mare de tout un ensemble de dysfonctionnements français, accumulés depuis des décennies. Nos chefs d'Etat se sont évertués, depuis des décennies, à nous parler sans cesse de la « Grandeur de la France ». Mais cette soi-disant grandeur de la France, elle s'est constituée sur les conquêtes guerrières et coloniale ; elle semble avoir parfois oublié de développer l'excellence dans plusieurs domaines, déjà dans ceux de l'humanisme et du civisme, sans parler de celui du travail bien fait et avec goût.

Ce manque de moyens explique également que l'on ait pas couplé le confinement avec un traçage des porteurs de virus ou la constructions d'hôpitaux différenciés, comme en Chine. Pour ce qui est du traçage, par exemple, on ne le fait tout simplement pas parce que celui-ci ne fonctionne qu'à partir du moment où l'on peut tester tous les individus qui présentent une symptomatologie clinique du covid-19. Or,, aujourd'hui en France on ne test -en raison du peu de tests dont on dispose- que les personnes qui présentent des signes d'aggravations ou des facteurs de risques. Soit les personnes qui sont déjà l'hôpital. Ainsi, sans test disponible le traçage n'a guère de sens.

Quant aux hôpitaux différenciés, le problème est le même : si c'est option n'a pas été mise en place sur notre territoire c'est également à cause du manque de moyens. Prenons les hôpitaux militaires de campagne par exemple, nous n'en avons qu'un. Pourquoi ? Parce que l'on a pas les moyens d'en construire davantage et de les équiper avec des véritables services de réanimation, avec assez de lits (dont en manque)... Ainsi, construire des hôpitaux différenciés n'est pas une option possible ! 

Comment palier cette crise ? Commencer à mettre en place des tests systématiques par exemple ?

Stéphane Gayet : L'épidémie continue à progresser, nous n'avons pas encore atteint le pic ou le plateau (un plateau est un pic qui dure plus qu'attendu). La question des tests systématiques n'est pas simple. Dans les documents cités en référence, on précise bien que le cas des porteurs de virus contagieux, mais asymptomatiques (sans symptômes ni signes cliniques), n'est pas encore suffisamment étudié et qu'il ne joue probablement qu'un rôle secondaire.

Ces tests sont coûteux, ils peuvent être faussement négatifs (parce que réalisés trop tôt, par exemple) et ne débouchent sur aucune prise en charge thérapeutique, mais simplement un confinement ou le port d'un masque antiprojection (masque de soins, chirurgical). Cette question du dépistage de masse a déjà été débattue dans le passé au sujet d'autres maladies de nature virale ou bactérienne, et l'on a généralement conclu au fait qu'il ne réglait rien.

Une vigilance permanente vis-à-vis de toutes les personnes exposées et présentant des symptômes ou signes cliniques les plus discrets - car c'est l'une des caractéristiques du CoVid-19 : le début est insidieux, discret et progressif - est sans doute une mesure plus efficace ; il ne s'agit plus dans ce cas d'un dépistage (de masse), mais d'une détection ciblée. Sur ce point, ce qui est pratiqué en France en matière de tests virologiques pour le SARS-CoV-2 paraît adapté à la situation.

En France, le problème auquel nous sommes actuellement confrontés est celui du nombre élevé et croissant de personnes malades en état critique et nécessitant une hospitalisation, au minimum en soins continus, voire en réanimation. Depuis la tristement célèbre pandémie grippale dite espagnole (1918-1919), on avait perdu la notion qu'une infection respiratoire épidémique liée à une souche entièrement nouvelle, très contagieuse et virulente, pouvait rendre violemment malade et même beaucoup tuer, pas uniquement des vieillards. Or, avec cette souche de SARS-CoV-2, on se trouve dans une situation analogue : nous sommes tous naïfs sur le plan immunitaire face à cette souche virale entièrement nouvelle pour l'homme. Ce n'est pas une guerre, c'est une catastrophe naturelle de grande ampleur : notre système de santé est durement éprouvé, il n'a pas très bien résisté, mais à présent, il se montre résilient (le sursaut d'énergie) et c'est cela qui compte. C'est une très dure épreuve, mais cette fois, les forces vives et particulièrement sanitaires sont bien mobilisées. Soyons optimistes, nous avons quand même de la réserve sanitaire, une réserve sanitaire de grande qualité, il faut le reconnaître.